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他院へのクレームなどはお答えしかねる場合があります。また診断を要するものは、あくまで一般論しかお答えできませんし、診療行為に当たるものは法的に禁止されております。　
他院への紹介業務はネット上では行っておりませんゆえ、併せてご了承下さい。

費用や治療方法・回数は、殆どの場合サイト上に記載しております。よくお探し頂いた上でご質問お願いします。

1. 年齢歳（半角文字）

2. 性別　男　　女　　：年齢や性別を参考にお答えするものも多いので、正しく記入して下さい。

3. 住所(都道府県のみ記入してください) 　

4. メールアドレス(必ず正確にご記入ください)　（半角英字）

確認のため再度入力して下さい

5.当院の ホームページをどのようにしてお知りになりましたか？

（yahooなどの）検索サイトから　　美容WEB等、サイトのリンクで

ネットサーフィンでたまたま　　　　

書籍・学会　　　　　　　　　　雑誌の記事

知人から聞いて　　　　　　　　　　医院パンフレット

その他

6. 興味のある美容医療は何ですか？

選択して下さい 医療クリーム レーザー脱毛 アンチエイジング しみ・そばかす取りレーザー スターラックス ピーリングコラーゲン・ヒアルロン酸注入 ほくろ取りレーザー カーボメッド ニキビ まき爪 入れ墨 あざレーザー きずあと・ケロイドたるみ治療 しわ治療 二重手術 隆鼻術 女性器修正 脂肪注入 その他の美容外科手術 スキンケア

7. 質問事項をご記入下さい。特別な理由のない限り数日以内にお返事いたします。

8. その他、ホームページに関するご感想、ご希望などがあればご記入下さい。