メール予約

予約申し込みのページ　

このフォームにご記入いただければ、予約できます。

重要：予約前に現在の予約状況のページを必ずご確認下さい。

はじめに（重要）

予約の確認はメールを返信いたしますので、メールが来ない場合は、お手数ですが電話にてご連絡下さい。時に入力ミスでメールを返信できないことがあります。特にメールアドレスは正確に入力して下さい。ミスがあると返信できません。　

予約が取れましたらメールを差し上げます（仮予約）。これに対して返信を頂いた時点で初めて予約が確定となります。定めた期限（メールに記載）までに返信いただけないと、電話や郵便で意志を確認する場合もあります。いたずらメールへの対応ですので、何卒ご理解下さい（初診患者様のみ）。それゆえ、お電話番号・お名前（フルネーム）も確実に御記入下さい。
オンラインではありませんので、直前の空きは電話でご予約を取った方が確実です。メール返信は基本的に夜間となります。
当日・前日にキャンセルも生じますので、お急ぎの場合はお電話下さい。
また、初診で無断キャンセルをされた場合は次回以降のご予約はお断りしております。
電話：03-5510-3931

当然のことながら、個人情報保護は厳守いたします。

むやみなリターンキーの入力は誤動作の原因となりますのでご注意下さい。

連続してリターン・エンターキーを押すと送信されてしまいます。

予約フォーム

お名前

ご住所（全角）

電話番号（携帯可）
予約確認のための連絡をさせて頂くことがあります。また、無断で来院されない場合、確認のお電話をします。
日中連絡可能な電話番号を御記載下さい。

メールアドレス
（半角英字で必ず正確にご記入下さい。全角不可。誤った場合、確認のメールが届きません）

再度メールアドレスをご記入下さい
コピーして張り付けるのではなく、再度入力して下さい。

希望診察日月日 ()曜日　　：最終受付時間は１９時です。土日祝日休診
第２希望日時　　　第２希望を入力した方が確実です。
*特定の曜日ならいつでも可能など、大きな枠で記載頂ければ極力配慮します。特に直近の場合はすぐに予約が埋まる傾向にあります。

現在の予約の空き状況表は参照しましたか？見ていない方はここをクリック

初診・再診の別　　初めて受診　再診（診察券の番号）
再診でも内容が異なった場合は初診扱いです。但し診察券番号はご記入下さい。できるだけ配慮します。

最近初診予約の無断キャンセルが目立っております。内容によっては当方に損害が発生するものもあり、
キャンセル料を請求する場合がございます。同意**した上でご予約下さい。

同意する　　同意しない
**初診の場合のみが対象です。

受診内容（複数選択可能）：項目の四角ボタンをクリックした上で、部位・治療法についても必ず選択して下さい

脱毛：部位：基本的に当日治療可能ですが、範囲が広い場合は御電話にてのご予約が確実です。
（その他の部位や選択肢にない複数部位の場合、具体的に記入お願いします）
　　　　　　　　　　　注意：女性の顔のうぶ毛や背中のうぶ毛は永続的な効果がないため、受け付けておりません。
　　　　　　　　脱毛再診は、診察のお時間を取らないため、ネットでの予約はできません。お電話下さい。診察予約と別枠でお取りします。

しみ・そばかす・くすみ：希望の治療法：レーザーは当日治療可

しわ・たるみ・アンチエイジング：希望の治療法
　　　　　　　　　　　　：サーマクール当日治療をご希望の際はお電話にて別途調整下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　テノールやスターラックス、ジェントルＹＡＧ、Ｎライトは当日治療可。その旨お伝え下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　ヒアルロン酸やコラーゲン注入の場合、当日希望であれば御電話での調整が確実です

ほくろ・いぼ：希望の治療法：レーザーは当日治療可

あざ・入れ墨：希望の治療法：レーザーは当日治療可

わきが・まき爪：現在ワキガの新患での診察予約は中止しております。

その他美肌（毛穴・くすみ・肌荒れ・スキンケア等）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　：当日ピーリング希望の場合は御電話にて調整して下さい。

にきび・ニキビ跡
　　　　　　　　　　　　　　　　　：当日にスムースビーム・スターラックス１５４０を希望の場合は御電話にて調整してください。

美容手術・鼻あごのヒアルロン酸・レディエッセ：手術はカウンセリングのみ。

傷跡・ケロイド

その他（具体的に）、特記事項

アンケート（是非ご協力下さい）

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ホームページの感想

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項目が多すぎる　　もっとカラフル・派手にしてほしい　　画像を多くしてほしい

その他ありましたら記載のほどお願いいたします。

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なお、予約確認でき次第、お返事いたしますので、メールアドレス・電話番号は確実にご記入下さい。平日であれば翌営業日以内にメールもしくはお電話にてお返事差し上げます。金曜夜から日曜日での送信は遅くても火曜日（休日の場合はその翌日）にはご連絡します。連絡が来ない場合は下記にメール下さい。

送信がうまくいかない場合は、ご面倒ですが、info@toracli.com までメールにて直接予約して下さい。

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