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予約申し込みのページ
このフォームにご記入いただければ、予約できます。
重要:予約前に現在の予約状況のページを必ずご確認下さい。
はじめに

予約の確認はメールを返信いたしますので、メールが来ない場合は、
お手数ですが電話にてご連絡下さい。 時に入力ミスでメールを返信できないことがあります。

予約が取れましたらメールを差し上げます(仮予約)。これに対して 返信を頂いた時点で初めて予約が確定となります。定めた期限(メールに記載)までに 返信をお願いします。いたずらメールへの対応ですので、何卒ご理解下さい(初診患者様のみ)。それゆえ、お電話番号・お名前(フルネーム)も確実に御記入下さい。

最近、ご予約依頼のメールを頂いて当方から連絡を差し上げても返信頂けない場合が多くなっております。ご予約日に時間を空けてお待ちしている関係上、 受診しない場合でも必ず返信ください
メールサーバによってはSPAMや迷惑メールにフィルタリングされる可能性がありますので、翌診療日までに返信が来ない場合は御確認下さい。特に携帯電話からの場合は「.com」などPCアドレスの着信拒否設定をされていないか御確認ください。docomoの場合、初期設定で着信拒否となっている場合があります。
オンラインではありませんので、直前の空きは電話でご予約を取った方が確実です。メール返信は基本的に夜間となります。
当日・前日にキャンセルも生じますので、お急ぎの場合はお電話下さい。
予約フォーム送信後に予約を取り消す場合、2重に予約を申し込みされた場合は必ずご連絡下さい。
なお、ご予約は原則として診察のご予約となります。手術、麻酔を要する治療、長時間の施術、看護師の施術などはお電話にてご予約ください。

-----また、初診で無断・当日キャンセルをされた場合は次回以降のご予約は一切お断りしております。------

電話:03-5510-3931
当然のことながら、個人情報保護は厳守いたします。
予約フォーム
お名前
ご住所(全角)
電話番号(携帯可)
予約確認のための連絡をさせて頂くことがあります。また、無断で来院されない場合、確認のお電話をします。
日中連絡可能な電話番号を御記載下さい。
メールアドレス
携帯メールアドレスの場合、PCからのメール(.comなど)を着信拒否設定していないことを御確認下さい。
特にdocomoのアドレスの方はご注意ください。docomoは初期設定では.com着信拒否設定です。
半角英字必ず正確にご記入下さい。全角不可。誤った場合、確認のメールが届きません)
再度メールアドレスをご記入下さい
コピーして張り付けるのではなく、再度入力して下さい。
希望診察日
現在の予約の空き状況
日 ( ) 曜日 
最終受付時間は19時です。土日祝日休診
第2希望日時
(第2希望を入力した方が確実です。)

*特定の曜日ならいつでも可能など、大きな枠で記載頂ければ極力配慮します。土日祝日休診。
特に直近の場合はすぐに予約が埋まる傾向にあります。
初診・再診の別 初めて受診  再診( 診察券の番号
再診でも内容が異なった場合は初診扱いです。但し診察券番号はご記入下さい。できるだけ配慮します。
同意項目

最近初診予約の無断キャンセルが目立っております。お時間を空けてお待ちする関係上、
キャンセル料を請求する場合がございます。同意した上でご予約下さい。

無断キャンセル時に,キャンセル料を支払う事、及び次回以降の予約が不可になること**に
同意する   同意しない        **初診の場合のみが対象です。同意されない場合予約不可です。

受診内容(複数選択可能) 項目の四角ボタンをクリックした上で、部位・治療法についても必ず選択して下さい
脱毛:部位
基本的に当日治療可能ですが、範囲が広い場合は御電話にてのご予約が確実です。
(その他の部位や選択肢にない複数部位の場合、具体的に記入お願いします。

注意:女性の顔のうぶ毛や背中のうぶ毛は永続的な効果がないため、受け付けておりません。
脱毛再診は、診察のお時間を取らないため、ネット予約ではなくお電話下さい。診察予約と別枠でお取りします。
しみ・そばかす・くすみ:希望の治療法 :レーザーは当日治療可能
しわ・たるみ・アンチエイジング(機器や各種注入PRP,PPP含):希望の治療法
サーマクール、ウルセラ、アキュリフト、ウルトラVリフトは当日不可。ネット予約は診察のみ。
テノールやアイコン,ジェントルYAG,イージスYAG,トリニティは当日治療可。但し、当日希望の旨お伝え下さい。
水光注射、ヒアルロン酸やレディエッセ注入、イージスYAGの場合、当日希望であれば麻酔などの関係上御電話での調整が確実です。
アクシダーム/メソアクティスやピーリングの再診予約は別枠です。お電話にてお願いします。
ほくろ・いぼ:希望の治療法 :レーザーは当日治療可能
あざ・入れ墨:希望の治療法 :レーザーは当日治療可能
その他美肌(毛穴・くすみ・肌荒れ・スキンケア等)
当日ピーリング希望の場合は御電話にて調整して下さい。
にきび
にきび跡
当日にスムースビーム・スターラックス1540・eCO2・CO2RE等の施術を希望の場合は御電話にて調整してください。
時間帯により施術できない場合があります。 特に麻酔を要する場合は別枠でご予約です。
美容手術・鼻あごのヒアルロン酸・レディエッセ
手術はカウンセリングのみ。注入系は当日治療可能
傷跡・ケロイド
この治療をご希望の方のみ、初診患者様は1日1名に限定してご予約を承っております。無断キャンセル率が非常に高く、やむを得ない対応ですので、ご了承ください。初診の方はなるべくお電話でのご予約をお願い致します。
痩身・脂肪減少
ウルトラアクセント・スカルプシュア・ゼルティッククルスカ・Vシェイプは当日治療可能ですが、
看護師施術の混み具合により実施ができないこともあるので、当日希望の場合はお電話にてご予約下さい。
その他・希望事項など
アンケート(是非ご協力下さい)
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なお、予約確認でき次第、お返事いたしますので、メールアドレス・電話番号は確実にご記入下さい。平日であれば翌営業日以内にメールにてお返事差し上げます。金曜夜から日曜日での送信は遅くても火曜日(休日の場合はその翌日)にはご連絡します。連絡が来ない場合は下記にメール下さい(但し休診期間中はメールの返信がストップいたします)。

メールサーバによってはSPAMや迷惑メールにフィルタリングされる可能性がありますので、翌診療日までに返信が来ない場合は御確認下さい。

送信がうまくいかない場合は、ご 面倒ですがお電話下さい。

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